1.門診病歷書寫應(yīng)及時(shí)，記錄應(yīng)詳細(xì)、清楚。

2.病歷客觀真實(shí)記錄醫(yī)生的問診內(nèi)容和體格檢查內(nèi)容。字跡清晰可辨，不得刮、粘、涂和其他方法去除原來的字跡，出現(xiàn)錯(cuò)字應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上。

3.就診時(shí)間正確填寫，急診病歷具體到分鐘。

4.主訴內(nèi)容是主要癥狀和體征簡明扼要、規(guī)范。

5.現(xiàn)病史及既往史內(nèi)容要完整、規(guī)范，初診病人須分欄寫，復(fù)診病人可連續(xù)寫。

6.體檢有陽性體征及鑒別診斷的陰性體征，急診病人或危重病人須有生命體征、意識狀況描寫。

7.輔助檢查結(jié)果須簡要記錄，診斷要完整、規(guī)范，處理要合理、規(guī)范。

8.門診會診后須在門診病歷上記錄會診情況。

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